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【羽田空港衝突事故】滑走路進入指示めぐる人的ミスが原因の可能性

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羽田空港D滑走路
羽田空港D滑走路

更新日:2024/02/02 

2024年お正月は1日大震災、2日羽田空港衝突事故、3日には北九州市小倉北区「鳥町食堂街」で大規模火災が起こり、ショックを受けた方がほとんどだと思います。

お正月気分が一気に吹き飛びました。

今回、羽田空港衝突事故の事実関係を報道されている範囲でまとめてみました。

何かの参考になれば幸いです。

※情報は随時更新します。

事故原因は何なの?

管理人
管理人

調査中だけど、
ヒューマンエラーの可能性が高い。

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羽田空港衝突事故概要

2024年(令和6年)1月2日午後5時47分頃に羽田空港で発生した航空事故。

東京都大田区の東京国際空港(羽田空港)で着陸した「日本航空516便」が「海上保安庁のみずなぎ1号」と滑走路上で衝突し、両機が炎上した。

516便には、乗客367人(うち8人は子供)と乗員12人(パイロット3人、客室乗務員9人)の合わせて379人が搭乗していたが脱出に成功し、乗客14人が負傷した(うち4名は救急搬送)が死者はなかった。

日航機には2件ペットが預けられており、救出できなかった。

本事故はエアバスA350における初めての機体全損事故となった。

焼失した航空機の損害見込み額約150億円、航空保険が適用される見込みだという。

海保機には6人が搭乗しており5人が死亡、機長は脱出に成功したが重症、意識あり。

5人全員の死因が「全身挫滅」。

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羽田空港事故機

日本航空516便

使用機材:エアバスA350-941

全長:66.8m、全高:17.05m 全幅:64.75m 標準座席数:369席

機体番号:JA13XJ

フライトプラン:新千歳空港15時50分発 → 東京国際空港17時35分着の定期便

乗員:12人

乗客:367名(うち子供8人)

事故機のJA13XJは日本航空にとって13機目のA350-900であり、2021年11月18日に運用が開始された。

全長66.8m
全幅64.75m
全高17.05m
エンジン出力33.7t×2
標準座席数369
巡航速度916km/h
最大離陸重量217t
航続距離5,900km
エアバスA350スペック

海上保安庁みずなぎ1号

出典:海上保安庁

使用機材:デ・ハビランド・カナダ DHC-8-Q300(MA722)

全長:25.68m  全高:7.49m  全幅:27.43m 自重:13,054kg

最大速力:243kt(約440km/h) 

カナダボンバルディア社製。

ANAウイングスや琉球エアコミューター(RAC)が運用していたほか、国土交通省航空局、海上保安庁が保有。

機体番号:JA722A(羽田航空基地所属)

フライトプラン:羽田航空基地16時45分発→ 新潟航空基地17時55分着

乗員:6人

事故機のJA722A「みずなぎ1号」は、2011年(平成23年)3月11日に発生した東北地方太平洋沖地震(東日本大震災)による津波で仙台空港にて被災し、約1年後の2012年(平成24年)3月29日に修復され復帰した。

”仙台空港で唯一生き残った機体”で、津波で被災した航空機が復活したのは世界で始めてだったという。

この海保機は、前日に発生した令和6年能登半島地震の被災地に向けて物資(寝袋52個、毛布100枚、ブランケット200枚、非常食850人分、2リットル飲料水156本、簡易トイレ700回分や防じんマスク140個など)を搬送するため、16時45分に格納庫を出て、17時55分に中継場所となる新潟航空基地へ到着する予定だった。

羽田空港衝突事故の経緯

羽田空港滑走路(空港平面図)

羽田空港は、世界で3番目に混み合う空港で、2023年12月は1日当たり1290回の離発着があった。

羽田空港には4本の滑走路がありA~Dの名前が付いています。

C滑走路の長さは3360mで、4本ある滑走路の中でも最長。

A滑走路(3,000m)、D滑走路(2,500m)。

飛行機は向かい風の方が飛びやすいです。

東風や西風の場合は北又は南に近い方が利用されており、無風の場合は北風パターンが利用されています。

羽田空港日航機衝突事故の状況

事故機の日本航空(以下JAL)516便は、新千歳空港を定刻より10分遅れた16時に出発し、17時40分に東京国際空港に到着する予定だった。

東京国際空港での当時の風向きは、ほぼ北寄りで風速3.6メートル、17時54分時点での視程は30 km。

17時47分頃、34R滑走路(C滑走路)に516便が着陸した直後に、海保機に接触し炎が上がった。

機体は操縦不能となり、そのまま煙と炎を上げながら1.7km滑走し、滑走路から右に外れて停止した。

日航機脱出シューター

客室内の窓からも炎をあげている様子が写り、機内にも白い煙が充満した。

機体が停止すると、客室乗務員らは8か所ある脱出口のうち5か所からは炎が見えたため使用を断念し、前部左右2か所と最後部左側1か所の緊急脱出スライドからJAL機内にいた379人全員の脱出に成功した。

通常、機長らから指示が出されるインターフォンが使えなくなっていたため、客室乗務員は自らの判断で脱出用シューターを出していた。

しかも当日乗務していた9人の客室乗務員のうち4人は2023年度に入社したばかりの新入社員だった。

機長は逃げ遅れの乗客がいないか一列ずつ確かめながら後部客室へ進み、全員が機外へ出たのを確認し、自身は最後に脱出した。

乗客・乗員379人全員の脱出が完了したのは着陸から18分後だった。

一方の海保機は接触後、機長は自力で脱出し重傷を負った。その他の乗組員5人は死亡が確認された。

亡くなったのは副機長・田原信幸さん(41)、通信士・石田貴紀さん(27)、探索レーダー士・帯刀航さん(39)、整備士・宇野誠人さん(47)、整備員・加藤重亮さん(56)。

機体を操縦していた宮本元気機長(39)は2017年2月から同型機の機長を務めていて、2019年4月から羽田航空基地に所属。機長として4年11か月の経験がある。総飛行時間は3641時間1分のベテラン。

通信士の石田さんは2023年に入籍したばかりで、近く結婚式を挙げることを計画していたという。

東京国際空港の滑走路は18時ごろ全て閉鎖され、消防車100台以上の体制で消火活動が行われた。

20時30分頃海保機が鎮火。

21時30分頃に事故のあったC滑走路を除いて、滑走路の閉鎖は解除された。

翌1月3日0時10分ごろ、消防によりJAL機の火はほぼ消し止められ、2時15分に鎮火。

C滑走路では7日午後日航機の撤去作業が完了し、8日に運用を再開。

羽田空港衝突事故原因

事故原因は運輸安全委員会および関係機関が調査中。

調査は国土交通省運輸安全委員会(JTSB)が行い、JAL機を製造したエアバス機はフランス製のため、BEA(フランス航空事故調査局)とエアバス社からそれぞれ専門チームを派遣した。

また警視庁も東京空港署に特別捜査本部を設置し、捜査1課の特殊犯捜査係を中心に刑法211条(業務上過失致死傷罪)違反容疑で捜査を進めている。

1月3日、運輸安全委員会の調査官は、日本航空と海上保安庁の飛行機からボイスレコーダー(音声記録装置)とフライトレコーダー(飛行記録装置)を回収。

推定される事故原因

事故の際、516便には滑走路への進入許可が出ていたが、海保機には滑走路手前までしか走行の指示が出ていなかった。

管制官は午後5時44分56秒、日航機に「滑走路34R着陸支障なし」と伝達。

同45分11秒、海保機に「C5上の滑走路停止位置まで地上走行してください」と指示。

海保機は同45分19秒に「滑走路停止位置C5に向かいます」と応じている。

17:43:02 
JAL516(衝突した日航機):
東京タワー、JAL516 スポット18番です。
東京タワー(管制塔):
JAL516、東京タワー こんばんは。滑走路34Rに進入を継続してください。風320度7ノット。出発機があります。

17:43:12 
JAL516(衝突した日航機):
JAL516 滑走路34Rに進入を継続します。

17:43:26 
DAL276(出発機2番目):
東京タワー、DAL276 誘導路上Cにいます。停止位置に向かっています。
東京タワー(管制塔):
DAL276、東京タワー こんばんは。滑走路停止位置C1へ走行してください。
DAL276(出発機2番目):
滑走路停止位置 C1 DAL276。

17:44:56 
東京タワー(管制塔):
JAL516 滑走路 34R 着陸支障なし。風310度8ノット。

17:45:01 
JAL516(衝突した日航機):
滑走路 34R 着陸支障なし JAL516。

17:45:11 
JA722A(衝突した海保機):
タワー、JA722A C誘導路上です。
東京タワー(管制塔):
JA722A、東京タワー、こんばんは。1番目。C5上の滑走路停止位置まで地上走行してください。
(JA722A Tokyo TOWER good evening, No.1, taxi to holding point C5.)

17:45:19 
JA722A(衝突した海保機):
滑走路停止位置 C5に向かいます。1番目。ありがとう。
(Taxi to holding point C5 JA722A No.1, Thank you.​)

17:45:40 
JAL179(出発機3番目):
東京タワー、JAL179 滑走路停止位置 C1へ走行しています。
東京タワー(管制塔):
JAL179、東京タワー 3番目。滑走路停止位置 C1へ走行してください。
JAL179(出発機3番目):
滑走路停止位置 C1 へ走行、離陸準備完了。

17:45:56 
JAL166(到着機2番目):
東京タワー、JAL166 スポット21番です。
東京タワー(管制塔):
JAL166、東京タワー こんばんは。2番目、滑走路 34R進入を継続してください。風320度8ノット。出発機あり。160ノットに減速してください。

17:46:06 
JAL166(到着機2番目):
減速160ノット、滑走路34R 進入を継続。こんばんは。

17:47:23 
東京タワー(管制塔):
JAL166、最低進入速度に減速してください。
JAL166(到着機2番目):
JAL166。

17:47:27 
(3秒無言)

「滑走路に入って離陸指示を待つ場合は『ラインナップホールド』、その手前の接続経路で止まる場合は『タキシー・トゥ・ホールディングポイント』と管制から指示されます。

公開された交信記録では、管制は明確に『タキシー・トゥ・ホールディングポイントC5』と言っていますから、海保機側に何か勘違いが起きたと推測されている。

通常、左席に座っている機長が操縦し、右席に座っている副操縦士が無線・管制担当。

管制官が離陸する順番を示した「ナンバーワン」という言葉。それを海保機側が「滑走路への進入許可」だと誤って認識した可能性が指摘されている。

ナンバー1の指示を受けた後、海保機の機長が頭の中で『滑走路に入って離陸を待つ』と〝思い違い〟をしてしまっていた可能性がある。

また海保機は周波数の異なる「グランド管制」とやり取りしていたため、「タワー管制」とJAL機との着陸許可のやり取りを聞いてなかった可能性も指摘されている。

そのため、JAL機が着陸寸前の滑走路に、海上保安庁の飛行機が滑走路に入ってしまった。

おそらく衝突事故の直前まで、海保機は管制からの『クリア・フォー・テイクオフ(離陸許可)』の指示を待ち、離陸前点検を念入りに行っていた可能性もある。

飛行機は着陸時時速200キロメートル以上で進むため、直前で危険に気づき回避しようとしても難しいとの指摘もある。

少なくとも海保機の機長は、衝突時JAL機を認識していなかった。

JAL機の機長も海保機を「視認できなかった」と話している。

一つの可能性として、着陸を支援するヘッドアップディスプレイの画面越しに滑走路を見るため表示情報が海保機と重なった可能性や日没後の暗さ、海保機が通常の民間機より小さいこと、滑走路上に停止していたことも不利な条件だった。

当時の交信記録に管制官が着陸やり直しを指示した形跡はなく、管制官と日航機の双方が海保機の存在を認識していなかったとみられる。

着陸機が接近する滑走路に別の機体が進入した場合、注意喚起をする「滑走路占有監視支援機能」がある。

海保機の進入を検知していれば、管制官が使う表示装置の画面上で滑走路全体が黄色に点滅し、航空機が赤色で表示されるという。

事故当時支援機能は正常に作動しており、管制官が注意喚起表示を見落としていた可能性が出てきた。

以上の経過から、本来滑走路手前C5地点で待機するはずだった海保機が滑走路に進入、40秒後着陸してきた日航機と衝突したと推測され、事故の背景にヒューマンエラーを含む複数の要因が重なった疑いがある。

全国の空港の滑走路で、航空機同士などが衝突する恐れがあったとして「重大インシデント」と判断されたケースが、平成19年から令和4年までに少なくとも32件起きていた。

1月11日現在、事故を引き起こした可能性に関して、以下の要因が重なったとされている。

ハリーアップ症候群によるパイロットの勘違い

時間に追われるあまり表れる、注意力が散漫になったりストレスが溜まり易くなったりといった症状のこと。

当時、海保機は被災地に向け物資輸送途中であったが、予定より1時間遅れだった。

・不適切な用語(ナンバーワン)

海保機側が「滑走路への進入許可」だと誤って認識した可能性。

・航空管制官の見落とし

「滑走路占有監視支援機能」があったが、海保機の誤進入に気付かず。

・夜間の視認性

・停止線灯の不使用

・パイロットと管制官の間の情報共有の不足

国土交通省は9日、管制官が出発順を「ナンバー1」などの言葉で伝える運用を当面見合わせると発表した。

私見事故を回避するには?

滑走路占有監視支援機能

着陸機が接近する滑走路に別の機体が進入した場合、注意喚起をする「滑走路占有監視支援機能」がある。海保機の進入を検知していれば、管制官が使う表示装置の画面上で滑走路全体が黄色に点滅し、航空機が赤色で表示されるという。
事故当時正常に作動していたことが確認された。

※表示のみで警報音はならない。

素人の私が意見を述べるのはおこがましい限りですが、事故を防ぐ事ができた可能性は一つだけ。

管制官が滑走路上の海保機に気づき、日航機JAL516にゴーアラウンドを命じていれば、この事故は防ぐことができたのではないか。

昼間であれば日航機は海保機に気付き、着陸復行したはず。

事故当時は日没後で、海保機は滑走路上に停止していたようで、少なくとも日航機機長は気付かず。

衝突事故を回避できた可能性として考えられることは、衝突するまでの40秒の間に管制官が海保機に気付き、日航機に「go-around」を指示することのみ。

元日航機長で航空評論家の小林宏之氏によれば「40秒もあればゴーアラウンド(着陸やり直し)は十分可能」とのこと。

※ゴーアラウンド(着陸やり直し)一例

もう一つ可能性があるとすれば、他の機体が滑走路に進入できないように物理的にブロックする仕組みを作ること。

停止線灯システム

停止線灯システム(STBL:Stop Bar Light Control System)は、空港の視界が悪い状況で使用されるもので、航空機が誘導路から滑走路に入る際に、灯火を用いて視覚的に停止/進入の指示を与えるもの。

海保機が指示されたC5誘導路にも設置されているが、2023年12月27日より運用停止中だった。

1月5日国交省幹部は、通常通り機能していたと記者団にコメント。

だが、実際はメンテナンス中で運用を停止していた。

視界に関係なく常時使えば安全性は高まるはず。

海保機は「ADS-B」非搭載

Automatic Dependent Surveillance-Broadcast

「ADS-B」とは、自機の位置を緯度経度の座標情報を含んだ信号で、航空機が絶えず、周囲にいる他の航空機に発信するシステムです。

ヨーロッパでは、2020年より総重量5.7t以上ある全ての航空機に「ADS-B」の装備が義務付けられました。FAA(アメリカ連邦航空局)でも2020年から管制空域に入るには「ADS-B」の搭載を義務付けています。

ところが日本では「ADS-B」は義務化されていません

海外メディアは、この点が今回の事故の重要な要因として報道などで取り上げているのに対し、国内メディアは、このことに触れていませんでした。

海保機にADS-Bが搭載されていれば、JAL機はコックピットから視認できなくても気が付いた可能性は高いと考えられます。

パイロットの目の前にある計器盤の画面上には、滑走路上の海保機をはじめ近くにいる他機の位置が表示されたはずです。

つまり、今回の事故は、少なくとも海外では回避できた可能性が濃厚と言え、早急な対策が必要と考えます。

事故調査の在り方、問題点

刑事捜査は、誰かを罪に問うための捜査です。

事故調査は、原因を突き止め再発を防止するための調査です。

日本では、事故原因究明、再発防止というよりは責任追及に重きをおく傾向があります。

運輸安全委員会が調査中ですが、その調査結果が刑事裁判に証拠として使われる可能性があるため、当事者が口をつぐんでしまい事故原因調査に支障を来すということがこれまで指摘されています。

JALの会見で、記者が機長の実名を問う場面があり、マスメディアの姿勢に疑問の声が上がっています。

個人の責任追及は、”トカゲの尻尾切り”となり、同じ過ちを繰り返す事になります。

航空機事故は「システム全体で防ぐ」とう見方をしないと事故はなくなりません。

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羽田空港衝突事故まとめ

2024年1月2日羽田空港で起こった日航機と海保機衝突事故について事実関係をまとめました。

事故原因は調査中です。

調査結果が公表されるにはこれまでの事故例をみると約2年ほどかかります。

直接関係はありませんが、事故の第一報を聞いたときに、1985年8月12日東京発大阪行きのJAL123便が墜落した事故を思い出しました。

事故原因はボーイング社の修理ミスでした。

人は必ずミスを起こします。

しかし航空機事故がただ一つのミスで発生することはほとんどありません。

複数のミスが連鎖して事故は起きる。

今回事故が発生したのは、安全なシステムが設置されていなかったから。

システムを改善しないと同じ事故が起こります。

能登半島地震で亡くなられた方々、海保機で命を落とした方々のご冥福をお祈りします。

この記事を書いた人 文貴(fumitaka)


・ブロガー:2021年ブログ開設

・趣味:旅行

・フリーランス:2021年退職しサイドFIREへ
 


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